[1부 총론] - 5장 검사단계 품질관리

5장. 검사단계 품질관리

5-1. 위험도기반 내부정도관리

1.      진단검사의학 검사의 품질관리

-      진단검사의 목적은 환자의 병태생리를 평가하여 진단, 치료, 예후 판단을 위한 정보를 제공하는 것.

-      진단검사가 이러한 임상적 판단에 활용되려면 검사시스템에서 발생하는 오류(error)가 환자의 임상상태를 판단하는데 영향을 주지 않을 정도로 작아야 한다.

-      검사 오류에 영향을 미치는 요인은 분석 전/중/후 단계에서 모두 발생할 수 있다. 분석 전 단계에는 검체 채취, 운반, 처리, 보관 등이, 분석 중 단계에는 검사시약, 장비, 검사자 등이, 분석 후 단계에는 검사결과 보고 등이 해당한다.

-      한편, 진단검사가 완벽하게 정확하고 정밀해야만 임상적으로 유용한 것은 아니다. 분석물질에 따라서 개인내 혹은 개인간의 생물학적 변이가 크게 다르므로 개별 분석물질을 측정하는 검사시스템의 정밀도 목표는 이에 따라 달라질 수 밖에 없다.

-      따라서 진단검사의 합리적 품질관리란, 개별검사의 임상 유용성과 검사시스템의 특성을 고려하여 비용효과적으로 시행한다. 개별화된 정도관리계획 (Individualized quality control plan, IQCP)가 필요!!!

2.      개별화된 정도관리계획

-      검사결과의 품질에 대한 최종적인 책임은 임상검사실 책임자에게 있다.

-      임상검사실 책임자는 효율적인 품질관리를 위해 분석 전/중/후를 포함하는 모든 검사단계에서 위험발생요인을 관리한다.

-      위험발생요인은 검사항목에 따라 다르므로 검사항목별로 위험도 분석을 하여 개별화된 정도관리계획을 수립한다.

-      개별화된 정도관리계획을 수립하는 과정은 위험사정(risk assessment, RA), 정도관리계획(quality control plan, QCP), 질 평가(quality assessment, QA)의 단계로 구성된다.

1)    위험사정

어떤 과정에서 오류가 발생할 수 있는가?

위험사정은 분석 전/중/후 검사단계에서의 고장 유형을 확인하고 평가한다.

위험사정에는 최소한 검체, 검사자, 시약, 검사실 환경, 검사시스템의 5가지 요소가 포함되어야 한다.

2)    정도관리계획

어떻게 오류를 예방 또는 발견할 것인가?

위험도(risk) = 위해심각도(severity) ⅹ 발생확률(probability)

정도관리계획은 개별 검사의 위험사정에서 확인된 고장가능성 또는 오류원천을 줄이기 위해 개별 검사실에서 수행하는 절차를 문서화한 것이다.

정도관리계획의 절차에는 최소한 전자적 정도관리 자동수행, 내부/외부정도관리, 숙련도 평가, 보정, 유지보수, 교육훈련 및 역량평가 등의 요소들이 포함되어야 한다.

3)    품질평가

예방 또는 발견 방안이 실제 효과가 있는가?

검사실은 정도관리계획에 대한 평가를 주기적으로 시행함으로써 정확하고 신뢰성 있는 검사결과가 지속적으로 보고되고 있음을 보증한다.

 

 

5-2. 통계적 내부정도관리

통계적 정도관리의 목적은 잘못된 검사결과로 환자에게 미치는 위해를 줄이기 위하여 측정법의 안정적 운영 중에 발생하는 모든 변화를 최대한 신속하게 발견하고 방지하는 것이다.

1.      품질요건 정의

-      정도관리전략 계획 및 실행 첫 단계는 의학적 품질요건을 설정하는 것이다.

-      흔히 이용되는 품질요건의 매개변수는 허용총오차(allowable total error, Tea)이다.

-      허용총오차는 의학결정에 영향을 주지 않는 각 측정량별 허용가능한 최대 오차이다.

-      허용총오차 설정 방법은 1) 측정법의 분석성능이 임상결과에 미치는 미치는 영향에 근거, 2) 측정량의 생물학적 변동성에 근거, 3) 최신 기술에 근거하는 방식 등이 있다.

2.      검사방법의 성능 특성 결정

-      분석오차(analytical error) = 계통오차(systemic error) + 무작위오차(random error)

계통오차(systemic error) = 바이어스(bias)

무작위오차(random error) = 비정밀도(imprecision)

-      시그마 척도(sigma metric)란, 기업 품질경영기법으로 사용되는 6 시그마를 검사실 품질모니터링 개념에 도입한 것으로, 숫자로 표현되며 측정법의 오류 위험과 반비례 관계를 가진다.

Ex) 6 이상 시그마: 극단적으로 낮은 오류율 / 3 이하 시그마: 높은 오류율

 

3.      정도관리물질 선택

-      이상적인 정도관리물질은 검체와 기질이 물리적/화학적으로 동일하여 검사 시에 기질효과(matrix effect)를 배제할 수 있는 물질이다.

-      정도관리물질의 종류에는 상품화된 물질과 환자검체를 취합하여 만든 물질 등이 있다.

-      통계적 정도관리에서는 해당 검사종목의 중요 임상적 판단 범위(Medical decision point)가 포함되도록 2가지 혹은 3가지 농도의 정도관리물질을 사용한다.

Ex) AST가 증가하면 병적 상태이므로 참고구간 근처의 농도와 높은 농도, 총 2가지 농도의 정도관리물질이 필요 / 알부민이 감소하면 병적 상태이므로 낮은 농도와 참고구간 근처의 농도, 총 2가지 농도의 정도관리물질이 필요 / ABGA 검사결과는 높고 낮은 모든 경우가 병적 상태이므로 참고구간보다 낮은 농도, 참고구간 내 농도, 참고구간보다 높은 농도, 총 3가지 농도의 정도관리물질이 필요

4.      정도관리물질의 목푯값과 표준편차 결정

-      검사실마다 각 정도관리물질의 목푯값과 표준편차를 설정한다.

-      상품화된 정도관리물질에는 측정값이 제시된(assayed) 정도관리물질과 측정값이 제시되지 않은(unassayed) 정도관리물질이 있는데, 어느 것이건 검사실에서 사용하는 측정법으로 반복 측정해서 구한 평균과 표준편차를 목푯값으로 사용한다. (제시된 측정값을 그대로 사용하지 않는다.)

1)    정도관리물질의 목푯값 결정

A.      정도관리 결과 기록이 있는 경우

초기 목푯값은 각각 다른 날에 10회 측정한 결과의 평균으로 설정

장기 변동성 요인이 반영되도록 검사 초기 수개월 동안의 누적 평균치를 주기적으로 계산

B.      정도관리 결과 기록이 없는 경우

초기 목푯값을 표준편차 추정에 사용한 측정값들의 평균을 산출하여 설정

C.      목푯값 조정이 필요한 경우

정도관리 결과의 누적평균이 결과값의 수가 증가하고 여러 변동성 요인들이 포함되는 충분한 시간이 경과한 후 안정화되면 이를 통해 목푯값을 조정.

2)    정도관리물질의 표준편차 결정

A.      정도관리 결과 기록이 있는 경우

비정밀도는 측정법의 특성이므로 일반적으로 정도관리물질의 관리번호(lot number)와 상관없이 일정하다. 따라서 장기간 안정적으로 운영되는 동안의 정도관리 결과 기록이 있을 경우, 새 관리번호의 정도관리물질에서 기존에 설정한 표준편차를 동일하게 사용할 수 있다.

B.      정도관리 결과 기록이 없는 경우

표준편차의 초기 추정값은 각각 다른 날에 측정한 20개 이상의 측정결과를 이용하여 산출.

C.      시약 관리번호가 변경되는 경우

한 가지 시약 관리번호로 얻은 정도관리물질 결과만으로 추산.

다만, 장기간 변동성을 반영하기 위해 적절한 기간 동안 두 개 이상의 시약 관리번호에서 얻은 정도관리 자료를 이용할 수 있으나 이 경우 혼합 표준편차 계산식을 활용한다.

5.      정도관리 성능 목표 설정 및 규칙 선택

-      환자 위해 가능성이 높거나 심각도가 높을수록 정도관리를 더 자주 실시하고, 엄격한 정도관리 규칙을 적용하여야 한다.

-      정도관리물질의 측정값은 관리도(control chart)를 이용하여 시각적으로 표현할 수 있다.

 

전통적 통계적 정도관리규칙

-      레비제닝스 관리도(Levy Jennings control chart)

정도관리물질의 측정값이 미리 설정된 평균에서 ±2SD 범위를 벗어나면 오차가 있다고 판정하는 방법으로, 오차발견율(error detection)은 높지만 위거부율(false rejection) 또한 높다.

-      웨스트가드 다중규칙(Westgard multirole)

정도관리물질의 측정값을 누적하여 아래 표와 같은 관리규칙에 따라 반정량적으로 평가한다.

-      그 외 규칙들: R4S, average, moving average, cumulative sum (CUSUM), exponentially weighted moving average (EWMA)

6.      정도관리 규칙의 허용범위를 초과하는 상황에 대한 대처

정도관리 규칙의 허용범위를 벗어나는 상태를 검출하면 즉시 환자 검체 검사와 환자 결과 보고를 중단하고 보정, 시약 용기 교환, 또는 전극 교환 등의 교정조치를 취한다.

7.      정도관리 프로그램의 평가

정도관리 프로그램이 의도된 목적을 수행하고 있는지를 확인하기 위하여 지속적으로 평가 및 검토하는 과정이 필요하다.

 

 

5-3. 외부정도관리 및 대체평가

1.      외부정도관리

외부정도관리(External quality assessment, EQA)는 검사실 간 비교를 통해 개별검사실 및 검사실군의 검사성능을 평가하는 것으로 신빙도 조사(Proficiency testing, PT)로 부르기도 한다.

1)    외부정도관리 과정

검사실은 참여할 외부정도관리 계획을 선택하기 전에 다음 사항들을 고려한다.

A.      외부정도관리 검체 종류

B.      교환가능성

C.      반복측정 여부

D.      전체 참여기관 수

E.       특정 검사법 수행기관 수

F.       목푯값 설정방법

G.      평가기준

외부정도관리 제공기관에서 외부정도관리 검체를 참여기관에 보내면, 참여기관에서는 이 검체를 환자 검체와 같은 방식으로 검사한 후, 그 결과를 외부정도관리 제공기관에 보고한다.

외부정도관리 제공기관에서는 해당 검체에 대한 목푯값을 정한 후 각 참여기관의 결과값이 목푯값에 충분히 가까운지 평가한다.

2)    외부정도관리 계획의 종류

외부정도관리에 사용되는 검체 특성에 따라 평가할 수 있는 내용이 달라진다.

교환가능성이 있는 검체를 이용하면 참여기관 결과값을 동료집단 뿐만 아니라 전체 참여기관과도 비교평가할 수 있다. 반면, 교환가능성이 없는 검체를 이용하면 동료집단과만 비교평가할 수 있다.

동료집단(peer group) = 같은 검사법을 사용하는 참여기관 집합

3)    외부정도관리 결과 평가

A.      정량검사의 외부정도관리 평가기준

교환가능성이 있는 검체의 목푯값 = 참고측정법이나 공인참고물질로 측정한 값

교환가능성이 없는 검체의 목푯값 = 동료집단의 평균이나 중앙값

Ex) 대한임상검사정도관리협회의 기관별 보고서:

정확도기반 프로그램의 경우, 교환가능성이 있는 검체를 참고측정법으로 측정하여 참값을 정한 후, 참여기관의 결과값과 참값과의 차이(percent deviation)가 허용범위 이내인지 평가한다.

일반 프로그램의 경우, 교환가능성이 없는 검체를 이용하며, 결과값이 동료집단 평균과 얼마나 차이가 있는지 표준편차지수(standard deviation index, SDI)를 구하여 평가한다.

B.      정성검사 및 반정량검사의 외부정도관리 평가기준

아직까지 국제적으로 통일된 평가기준은 없다.

4)    외부정도관리 평가결과 검토 및 조치

외부정도관리 제공기관이 외부정도관리 평가결과보고서를 회신하면, 검사실은 적시에 검토하여 문제점을 파악하고 필요한 경우 개선활동을 해야 한다.

Cf1) 불합격을 받은 결과값뿐 아니라 합격을 받은 결과값도 검토하여 경향을 파악하는 것이 좋다.

Cf2) 특히, 두 개 이상의 결과값이 합격한계에 가깝다면 계통오차가 없는지 검토해야 한다.

Cf3) 동료집단 SD가 매우 작은 경우, 불합격(±3SD 바깥)이더라도 임상적 의사결정에 미치는 영향이 미미할 수 있음을 유의한다

5)    대한임상정도관리협회 (The Korean Association of External Quality Assessment Service, KEQAS)

2.      대체평가

1)    대체평가 절차

제공자-기반 외부정도관리가 없는 검사 항목의 경우, 검사실에서 대체평가 절차를 확립한다.

2)    검사실에서 실시할 수 있는 대체평가 방법

A.      소분검체 검사실간, 검사자간, 검사방법간 비교

B.      감사 검체 비교

C.      보정물질 또는 정확도관리물질 분석

D.      검사실간 정도관리 자료분석

E.       판독 결과 재평가

F.       술기 관찰

G.      임상적 관련성 조사

H.      대용 미생물