내부정도관리 - Internal Quality Control

A. 정도관리의 목적 이해

내부정도관리 – 정밀도 (Run-by-Run, Inter-day, Day-by-Day,…) – Daily QC

외부정도관리 – 정확도 (Peer group 간의 비교) – 국내/국외

 

-       결과 분석 전, 중, 후를 포함한 모든 검사 단계의 오차를 관리하고 통제하여 신뢰성 있는 검사 결과를 보고하기 위한 노력을 말함. 내부 및 외부 정도 관리로 나뉜다.

-       내부정도관리를 위해 SMC는 Daily QC를 통해 실시하며 정밀도를 파악할 수 있다.

Ex) L-J chart를 통해 ±2SD 내에 측정값들이 들어오는지 확인.

-       외부정도관리의 경우, 같은 검사장비, 검사법, 검사 시약을 사용하는 다른 검사실들과 peer group을 맺어 진행하며 peer group들의 mean, SD를 구하여 이를 참값으로 생각하고 각 검사실의 정확도를 평가할 수 있다.

SMC Clinical Chemistry Lab의 경우, 임상검사정도관리협회를 통해 국내 외부정도관리 연 4회, CAP(College of American Pathologists)를 통해 국외 외부정도관리 연 2~3회 진행하고 있다.

-       검사시스템에서 발생하는 오차/오류(error)가 환자의 임상상태를 판단하는데 영향을 주지 않을 정도로 작아야 한다!

 

신뢰성 있는 검사 결과 제공

(1)   검사의 정밀도 유지

(2)   검사의 정확도 유지

(3)   정밀도 소실의 조기 감지 및 원인 제거

(4)   기구 및 장비의 검사수행능력 추적

(5)   검사 방법, 시약, 장비 등의 비교 선택

(6)   검사자의 검사 수행에 대한 지침 제공

 

B. Checklist Control material section review

 

C. 검사실 정도관리 지침서 검토

 

D. 내부정도관리 기법

Cf) 검사실마다 각 정도관리물질(QC물질)의 Mean, SD를 직접 설정한다.

→ 검사실에서 사용하는 측정법으로 반복 측정해서 구한 Mean, SD를 목푯값으로 사용한다.

상품화된 QC물질에는 측정값이 제시된(Assayed) QC물질과 측정값이 제시되지 않은(Unassayed) QC물질이 있다. 측정값이 제시된 QC물질이라도 시약 관리번호 및 측정법 간의 기질 연관 바이어스의 존재 가능성이 있으며, 반복측정 횟수가 부족할 수도 있으므로 제시된 Mean, SD를 목푯값으로 사용하면 안된다.

 

i. Levey-Jennings Control Chart

QC물질의 측정값이 미리 설정된 평균에서 ±2 SD 범위를 벗어나면 오차가 있다고 판단하는 방법, 오차 발견율도 높지만 위거부율도 높음

Control Chart = 관리도

Cholesterol에 대한 내부정도관리기법 - 레비 제닝스 차트

X축: QC물질 측정시점

Y축: 측정값 or SD

 

이상적인 통계적 정도관리는 오차발견율이 높으면서 위거부율은 5% 이하여야 한다.

레비제닝스 관리도에서 2개의 QC물질을 동시에 사용할 경우 위거부율이 10%이고, 4개의 QC물질을 동시에 사용할 경우 위거부율이 18%까지 높아지므로 검사실에서 이 방법을 그대로 적용하기는 힘들다. 또한 위거부율을 낮추고자 판정기준을 ±3 SD 로 설정하면 오차발견율이 매우 낮아지는 문제점이 있다.

  

ii. Westgard multirule chart

QC물질의 측정값을 누적하여 정해진 규칙에 따라 반정량적으로 평가.

위거부율이 낮으면서 오차발견율은 높도록 고안.

-------------OUT-OF-CONTROL-------------                    ----WARNING RULE----

Control Data  →  1-2S  →  1-3S ® 2-2S ® R-4S ®  →  4-1S (W) 10-X (W)

 

1 – 2S: 하나의 QC물질 측정값이 평균 기준으로 ± 2SD 이상인 경우 기각 (권장하지 않음)

1 – 3S: 하나의 QC물질 측정값이 평균 기준으로 ± 3SD 이상인 경우 (random + systemic error)

2 – 2S: 2개의 연속적인 측정값 or 동시에 2개의 QC물질 측정값이 연속적으로 ± 2SD 이상인 경우

           (systemic error)

R – 4S: 거의 동시에 측정된 2개의 QC물질 측정값 or 같은 수준의 QC물질 2개의 순차적 측정값 사이의 범위가 4SD 이상              인 경우 (random error)

4– 1S: 같은 수준의 QC물질 측정값이 4번 연속적으로 ± 1SD이상인 경우

           다른 수준의 4개의 QC물질 측정값이 연속적으로 ± 1SD 이상인 경우 (systemic error)

10 – X: 같은 수준의 QC물질 측정값이 10번 연속적으로 평균 한쪽에 존재하는 경우

           다른 수준의 QC물질 10개의 측정값이 연속적으로 모두 평균 한쪽에 존재 하는 경우 (권장하지 않음)

           (systemic error)

어느 1가지 규칙에라도 거부되면 오류가 있다고 판정

→  Calibration 실시 또는 QC물질의 재분석 등 적절한 조치 후 기록을 남김

→  위반된 rule을 반영하여 systemic error인지 random error인지 판단

 

iii. Cumulative sum technique (CUSUM)

정해진 역치 수준을 넘는 연속적인 정도 관리 결과 (z점수 혹은 SDI)의 CUSUM(누적합)이 명시된 관리 한계를 넘는 경우 기각

 

E. 검사 시약, calibrator, control material 의 lot number 변경 시 운영방법

검사 시약: 농도별 환자 검체 또는 외부정도관리검체 5~7개와 현재 사용중인 정도관리물질 2~3개를 포함하여 총 7~10개 검체를 선택하여 각 1회 검사를 시행한다. 정량검사에서는 lot no. 변경 전후 결과값 % difference가 ±10% 이내, 모든 측정값의 평균 % difference가 ±5% 이내를 유지하여야 한다. 정성검사는 변경 전과 후의 결과값이 반드시 일치해야만 acceptable로 간주

 

Calibrator: parallel test 시행, old lot no. calibration 상태에서 new lot no. calibrator 와 환자 검체를 동일하게 검사하여 결과 값을 얻는다. 20회 측정하여 insert 값과 % difference가 10% 이내인지 확인한다. 허용 범위 안에 들어온 항목은 실제 장비에 농도 값을 입력함과 동시에 새로운 calibrator를 5회 측정하여 결과 값을 구하며 그 insert 값과 % difference가 10% 이내인지를 확인한다.

 

Control material: 각각의 농도 별로 5일 동안 1일 4회 (오전 2회, 오후 2회) 중복 측정하여 평가한 결과로 preliminary mean, SD 및 CV를 구한다. CV 값은 5%이내, 제조회사에서 제공한 target value와 preliminary mean 값의 % difference는 10%이내여야 한다. 이 기준을 벗어나는 경우라도 preliminary mean ±3 SD 범위가 제조사에서 제시한 QC 물질의 허용범위를 만족하면 사용한다. 새로운 lot의 QC물질에 대한 한달 누적자료를 이용하여 mean값과 SD값을 재설정하여 자체 허용범위를 mean ±2 SD로 반영하여 사용한다.

 

F. 실제 정도관리 data 검토

i. 지난 한 달간 정도관리 검사결과를 이용하여 Levey Jennings chart, Westgard multirule chart 방법으로 1 종목 이상에 대하여 평가

SMART QC – 일반화학검사의 경우, 검체검사 100회 당 1회의 내부정도관리 시행. 

 

G. QC with patient sample - 정도관리물질 없이 환자 검체만으로도 내부정도관리가 어느 정도 가능하다!

Delta check (변화치 검색):

환자의 현재 검사결과와 이전 검사결과와의 비교를 통해 검사 관련 오류를 검출하는 행위

현재의 검사결과가 과거의 검사결과에 비해 현저한 차이가 있는 경우, 오차가 있을 가능성이 높기 때문에 검사 전반에 확인 작업이 필요하다.

각 검사의 검사결과치의 distribution에서 2.5percentile과 97.5percentile을 기준으로 설정.

 

Delta check 계산법

①     Delta difference = 최근 결과 – 이전 결과

②     Delta percentage difference = (최근 결과 – 이전 결과)/이전 결과 * 100(%)

③     Rate difference = 델타 차이/(최근 측정시점 – 이전 측정시점)

④     Rate percentage difference = 델타 백분율 차이/(최근 측정시점 – 이전 측정시점)

-       Delta check 시 Delta interval 이용 근거

단순히 검사치 만의 difference를 갖고 Delta check를 시행할 경우,

1)     Delta limit 이 biological variability를 고려하지 않고 검사실의 work load를 기준으로 설정됨 (Delta limit를 좁게 설정할 경우 검사실의 load가 너무 커지기 때문)

2)     정상적으로 시간경과에 따른 biological variability를 보이는 검사 항목의 경우에는 delta check의 효용이 떨어짐.

그래서 time의 개념이 추가 된 것  

           Ex1) Bun/Cr, AST/ALT와 같이 disease progression에 따라 값이 변하는 검사 항목의 경우,       time interval을 고려한 Rate difference 또는 Rate percentage difference를 이용.

           Ex2) Electrolyte와 같이 homeostasis에 의해 조절되고 fluctuation이 적은 검사 항목은          time-independent하므로 Delta difference 또는 Delta percentage difference를 이용.

-       계산 시 percentage difference와 difference 이용 기준: CV 값이 크면 difference, 값이 작으면 percent 사용

 

Panic check(경고치 검색):

정상치로부터 크게 벗어나 생명을 위협하는 수준의 검사결과를 검출하는 행위로써, Panic value를 넘는 값에 대해 재검 및 조기 보고를 한다. à CVR. Critical Value Report

Panic value는 1percentile과 99percentile을 각각 상한치와 하한치로 정한다.

Critical value (임계치)도 같은 의미로 사용된다.

경고치에 대한 기준은 검사실마다 정해져 있어야 하고, 각 검사실 체계에 따라 경고치 보고를 시행해야 한다. 검사실은 경고치를 불필요하게 많이 지정하여 검사실이나 임상의에게 부담이 되지 않도록 해야한다.

Ex) 강동성심병원 업무 규정에 있는 CVR 보고 대상.

Randomized duplicate specimen (무작위 중복 검체)

한 검사실의 분석에 대한 재현성을 점검해 보는 데 유용한 방법

Ex)) ① 정맥 채혈시 2개의 혈액 검체를 얻는다.

    ② 각 검체에 대해 고유 라벨을 붙여 처리한다.

    ③ 일괄 검사되는 모든 검체는 무작위 순위로 한다.

    ④ 검사자가 두 검체에 대한 정보를 알지 못하게 한다.

    ⑤ 검체에 대해 분석한 결과를 기록한다.

    ⑥ 이중검체 결과의 절대적 차이가 지정한계를 벗어나면 두 검체를 재검사한다.

    ⑦ 재검사한 이중검체 결과치의 차가 여전히 한계를 벗어나면 원인을 찾는다.

    ⑧ 이중검체의 결과의 차가 한계 내이면 두 결과의 평균치를 보고한다.

 

Average of normal (정상치의 평균)

-       당일의 모든 검사치 혹은 정상범위 내에 든 모든 검사치를 더하여 평균을 내면 대개 일정한 값을 보인다.

-       당일 검사의 정상 평균치가 큰 변동을 보이면, Systemic error가 있을 가능성이 높다.

-       비교적 예민도가 떨어지는 방법

 

Pattern recognition (유형 인지)

-       비슷한 경향성을 보이는 검사 결과 값끼리 discrepancy를 보일 때 오차의 가능성을 의심

Ex) AST ↑, ALT↓ / Urea↑, Cr↓ /

PB smear와 CBC differential count 간의 discrepancy – 특히 Leukemia 환자에서 CBC 자동화장비는 Blast를 Monocyte로 count하는 경우 많다.

 

Autoverification

-       검사 결과가 setting된 parameter에 포함되는 경우, computer가 initial verification을 수행

-       Parameter에 벗어나는 결과에 대해서는 lab technologist 및 staff에 의한 review 과정을 거쳐 intervention 및 verification을 시행

 

Ref)

진단검사의학 제6판

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