골수 검사(2) - 방법론. 골수 천자술

1. 적응증

-      백혈병, 골수증식종양, 골수이형성증후군, 다발성 골수종, 재생 불량성 빈혈 등의 진단

-      림프종의 병기 설정

-      고형암에서의 골수전이 여부 진단

 

2. 방법

A. 준비 과정

1)     환자가 장시간 움직이지 않아야 하므로 시술 시작 전 환자가 미리 화장실을 다녀올 수 있도록 한다.

2)     환자의 이름과 주민등록번호 앞자리를 말하게 하여 준비되어 있는 set의 바코드와 일치하는지 확인한다.

3)     Positioning : 일반적으로 환자를 엎드리게 하여 시술하나 lateral position도 가능하다.

4)     환자가 움직이지 않고 유지할 수 있으면서 시술 부위가 수평을 이루도록 자세를 잡는다(그림 1).

5)     PSIS (Posterior superior Iliac spine)을 찾아 표시한다. 이 때 needle이 수직으로 깊이 들어갈 수 있는 위치를 찾는 것이 중요하다(그림 2).

        => 가장 중요한 단계. 자세와 위치만 제대로 잡아도 술기의 반은 성공한 셈이다.

6)     Aseptic한 방법으로 lidocaine을 10cc syringe에 2개 준비한다. 한쪽 골수 검사에 필요한 lidocaine은 보통 10cc 정도면 충분하나 시술 중 환자가 pain을 호소하여 추가적인 마취가 필요할 경우를 대비하여 여분의 lidocaine을 준비해 둔다.                   

그림 1) Positioning

그림 2) PSIS의 위치

7)     시술 부위에 동심원을 그리며 포비돈으로 소독하고 마른 후 방포를 덮는다.

8)    Skin needle (25G)을 사용하여 피부마취를 시행한다.  Fig 3에서와 같이 지름 1cm 정도의 피내 팽진을 만들면서 피하조직으로 국소마취제를 2~3cc 정도 주입한다. (그림 3)

9)     22G로 needle을 교체하여 골막의 국소마취를 시행한다. 이 때 needle을 수직으로 밀어 넣고 골막에 닿으면 needle을고정시켜 aspiration 해 보아 혈액이 regurge되지 않는 것을 확인한 후, 시술 부위와 그 주변으로 지름 2cm 정도의 동심원을 그리면서 lidocaine을 7~8cc 주입한다. 이 과정에서 피부에서 골막까지의 깊이를 가늠해두며 비교적 굴곡이 적어 aspiration needle을 고정시키기 적절한 시술 부위를 확인한다(그림 4).

=> 환자의 통증을 줄이려면 충분한 골막 마취가 가장 중요하다. 겁 먹지 말고 주사기를 천천히 진입하여 딱딱한 골막에 닿도록 하자. 골막 여러 부위에 0.5cc 정도씩 충분히 lidocaine을 주입해야 통증이 덜하다. 통증이 덜하면 환자와의 rapport 형성에도 긍정적인 영향이 있을테니...유의합시다

10)   피부 자극에 의한 통증 여부를 확인하여 마취가 충분히 되었는지 확인한다.

그림 3) 피부 마취

 

그림 4) 골막 마취

B. Aspiration 

1)     Aspiration & biopsy needle 안에 obturator를 꽂은 상태로 밀어 넣는다. 단단한 골막에 닿았을 때 needle의 각도를 머리나 다리 쪽으로 약 15도 정도로 기울여 좌우로 돌리면서 진입시킨다.

2)    Cortical bone에서 골수로 들어가게 되면 갑자기 저항이 감소하는 것을 느낄 수 있으며 이 때 needle을 1cm 정도 더 진행시킨 후 obturator를 제거한다.

3)   10cc syringe를 needle에 연결하여 smear sample을 신속하게 0.5~1cc 채취한다. Smear sample의 경우 골수 세포의 morphology 확인용 슬라이드 제작에 사용된다. 말초혈액에 의한 희석을 최소화하고 골수의 particle을 충분히 얻기 위해 적은 양을 최대한 신속하게 채취해야 한다. 이때 sharp pain이 유발되어 환자가 놀랄 수 있고, 이로 인해 갑자기 움직일 수 있으므로 흡인 전 통증에 대한 warning을 하는 것이 좋다. 채취한 sample을 aspiration tube에 신속하게 담고 3~5분 이상 충분히 흔들어 clot되지 않도록 한다. Tube를 육안으로 보면 1 mm 정도의 particle 조각들을 확인할 수 있다. 이 때, particle이 보이지 않으면 smear용 aspiration을 처음 채취한 위치와 조금 떨어진 위치에서 다시 시행한다.

=> 골수를 흡인하기 위해 syringe에 음압을 거는 순간, 환자가 가장 큰 고통을 호소한다. 미리 경고하도록 하자.

=> 골수 흡인 검체에서는 반드시!!! bony particle이 보여야 한다. EDTA tube를 빛에 비추어보면 particle 존재 유무를 쉽게 알 수 있다.

4)    10cc syringe를 needle에 다시 연결하여 aspiration 시행 후 보라색 EDTA tube 3개에 3cc씩 담는다(그림 6).

5)    같은 방법으로 aspiration 시행 후 녹색의 heparin tube에 4cc를 담는다(그림 6).

6)    양쪽인 경우 반드시 좌우를 표시해 놓고 시작해야 한다(총 8개의 튜브). Smear sample과 biopsy의 경우 양쪽 모두 채취해야 한다. EDTA 3개와 heparin tube는 어느 쪽에서 해도 무관하나 반드시 Lt/Rt를 정확히 표기해야 한다.

7)   골수 sample은 말초 혈액과 달리 매우 쉽게 clot 되므로 충분한 시간 동안 tube를 흔들어 주어야 한다(3분 이상).

=> 골수 흡인 검체는 clot 될 시, 판독 불가능한 Inadequate한 검체가 된다ㅠㅠ 주의해주세요 인턴 선생님들!

그림 5) Bone marrow aspiration & biopsy needle

그림 6) Bone marrow aspiration & biopsy sample kit

C. Biopsy

1)     Aspiration 시행한 부위에서 조금 떨어진 곳에 위치를 잡아, biopsy needle 안에 obturator를 넣은 상태로 aspiration 때와 같이 진입시킨다. Needle이 고정되면 obturator를 제거하고 더욱 진입시킨다.

2)     중간중간에 needle 안에 obturator를 넣어 보면서 얼마나 조직이 차 들어 왔는지 확인한다.

3)     1cm~2cm 정도 조직이 들어오면, needle을 한 방향으로 10회 정도 빠르게 돌린다. Needle이 끝으로 갈수록 좁아지기 때문에 이렇게 돌리면 조직이 끊어지면서 안에 갇히게 된다.

4)     Needle을 뺄 때는 조직이 빠져나가지 않도록, 한번에 잡아당기지 말고 한 방향으로 돌리면서 조심스럽게 뺀다.

5)     Needle의 끝으로 stylet을 넣어 조직을 빼낸다(그림 7).

6)     Biopsy 조직을 슬라이드에 3-5회 가볍게 붙였다 떼어 내어 touch slide를 만든다. 이런 슬라이드를 한쪽에 3장씩 제작한다. (그림 8)

 

그림 7) Bone marrow biopsy sample

그림 8) Touch slide 제작

Reference   

An illustrated guide to performing the bone marrow aspiration and biopsy, Roger S. Riley et al

http://www.pathology.vcu.edu/education/PathLab/pages/hematopath/bm.html